Insuficiência hepática

Insuficiência hepática
Ascite com veias visíveis (circulação colateral) é o sintoma mais característico da insuficiência hepática
Frequência
Classificação e recursos externos
CID-10	K72.9
OMIM	161800 256030 605355
DiseasesDB	5728
eMedicine	med/990
MeSH	Predefinição:Mesh2
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Insuficiência hepática refere-se às disfunções do fígado em desempenhar suas funções normais de metabolizar e sintetizar proteínas e auto-regeneração. Pode ser fulminante, aguda ou crônica e de causas benignas ou malignas.

Tipos

Podem ser classificadas de acordo com o tempo entre o aparecimento dos primeiros sintomas, como pele amarelada (icterícia) e edema abdominal, e os sintomas neurológicos (encefalopatias) como edema cerebral e hipertensão intracraniana.

• insuficiência hepática hiperaguda: menos de 8 dias, bom prognóstico se recebem atendimento médico rápido.
• insuficiência hepática aguda: entre 8 e 28 dias, pior prognóstico sem transplante.
• insuficiência hepática sub-aguda: entre 5 e 12 semanas, menos sintomas neurológicos, mal prognóstico.
• insuficiência hepática fulminante: menos de 8 semanas, em indivíduo previamente saudável
• insuficiência hepática crônica: mais de 8 semanas, o tipo mais comum

Causas

Causas tóxicas

• Hepatotoxinas intrínsecas
• Acetaminofeno (paracetamol)
• Amanita phalloides
• Arsénico
• Tetracloreto de carbono (e outros hidrocarbonetos clorados)
• Metais pesados: Cobre, Ferro, Ouro e derivados.
• Etanol (alcoolismo)
• Ervas medicinais: Jin Bu Huan, Ma-Huang, Sho-saiko-to, Teucrium chamaedrys, Larrea tridentata, Atractylis gummifera, Callilepsis laureola...
• Metotrexato
• Fósforo
• Hepatotoxinas idiosincrásicas
• Alopurinol
• Amiodarona
• Clorpromazina
• Clorpropamida
• Dissulfiram
• Estolato de eritromicina
• Haloalcanos: halotano, Isoflurano e enflurano
• Antituberculosos: Isoniazida, Rifampicina, etambutol
• Cetoconazol
• Metildopa
• Inibidores da monoamina oxidase
• Nitrofurantoína
• Propiltiouracil e sulfonamidas
• Tetraciclina
• Anticonvulsivantes: Ácido valpróico, Fenitoína
• Drogas ilícitas: Cocaína; anfetaminas; ecstasy e similares.

Causas não-tóxicas

• Hepatite viral
• Fígado gorduroso agudo, principalmente na gravidez
• Hepatite autoimune
• Síndrome de Budd-Chiari e doença veno-oclusiva
• Hipertermia
• Hipoxia
• Infiltração maligna
• Síndrome de Reye
• Sepsis
• Doença de Wilson
• Metástase Hepática

Sintomas

Anatomia do fígado

Os sintomas iniciais de insuficiência hepática são muitas vezes devidos as condições primárias. Os primeiros sintomas geralmente incluem:

• Perda de apetite;
• Náusea e vómitos;
• Diarreia;
• Dor ou desconforto no quadrante abdominal superior direito (hipocôndrio direito).

Conforme avança aparecem os seguintes sintomas:

• Icterícia (pele amarelada): por aumento das bilirrubinas, refletem o progresso da lesão hepática.
• Distensão abdominal com vísceras agrandadas: Ascite ou anasarca devido a redistribuição de líquidos e falta de proteínas em sangue (hipoalbuminemia). Pacientes desidratados podem não ter muita ascite. Hepatomegalia e esplenomegalia, são comuns.
• Hemorragias e coagulação lenta devido a diminuição da síntese de fatores de coagulação dependentes de vitamina K, que podem causar manchas roxas ou avermelhadas na pele.
• Acidose láctica pode ocorrer como resultado da deficiência da captação e metabolismo do lactato ou pelo aumento da produção do lactato secundário à hipoxia dos tecidos.
• Encefalopatia hepática: edema cerebral com aumento da pressão intracraniana, alteração de consciência, sonolência, depressão da função cognitiva, função neuromuscular anormal (aumento do tônus muscular, movimentos mioclónicos e tremores).

Complicações incluem: Hipoglicemia, acidose láctica, insuficiência renal, hérnia cerebral, hipotensão persistente, infecções bacterianas ou fúngicas, sepse e coma.

Diagnóstico diferencial

• Hipertensão portal
• Hemólise
• Encefalopatia devido a outras causas
• Transtornos metabólicos como hipoglicemia, cetoacidose, desequilíbrio hidroeletrolítico, hipóxia, hipercapnia.

Investigações relevantes

Os exames recomendados incluem:

• Glicemia
• Função renal (Creatinina e ureia)
• Albumina
• Bilirrubinas
• Amonia sérica
• Eletrólitos séricos
• Transaminases (ALT/TGP e AST/TGO)
• Tempo de protrombina
• Culturas de sangue
• Marcadores dos vírus da hepatite A, B e C

• Exames de imagem:
  • Tomografia computadorizada ou ressonância magnética do fígado e crânio,
  • EEG,
  • Ultrassom doppler das veias hepáticas.

Tratamento

Todos os agentes que podem contribuir para hepatotoxicidade devem ser descontinuados imediatamente.

O tratamento é primariamente de suporte. Pacientes que desenvolvem insuficiência hepática fulminante requerem tratamento de suporte intensivo e das complicações agudas, incluindo a encefalopatia, coagulopatia, distúrbios eletrolíticos e ácido-básicos, insuficiência renal, sepse e edema cerebral.

A administração de n-acetil cisteína endovenosa está indicada na insuficiência hepática aguda causada pela intoxicação por acetaminofen.

Evolução clínica e monitorização

Em pacientes que não desenvolvem encefalopatia, geralmente ocorre a recuperação completa. As transaminases, bilirrubinas, função renal e balanço hídrico devem ser monitorizados cuidadosamente até a melhora clínica.

A insuficiência hepática fulminante está associada com mortalidade aguda extremamente elevada, mesmo com tratamento intensivo agressivo.

O transplante hepático pode salvar em alguns casos. Entretanto, os sobreviventes de insuficiência hepática fulminante geralmente terão a recuperação completa em 6 a 10 semanas, com o restabelecimento da estrutura e função hepáticas.

Não é comum haver complicações tardias.