Escleroterapia

Escleroterapia
Varicose reticular
Frequência
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CID-9	39.92
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A escleroterapia, consiste na injecção de determinados medicamentos chamados de "esclerosantes" dentro de um vaso, geralmente um capilar venoso ou uma veia de maior tamanho de modo a destruí-lo. É usada principalmente para tratamento das veias reticulares, das varizes subcutâneas, das telangiectasias e até das hemorróidas. Esta última situação é tratada em proctologia pelo que nos limitaremos a falar da escleroterapia efectuada na veias e capilares venosos dos membros inferiores. Esta é a escleroterapia "química" que é a mais comum, entretanto, também há escleroterapia por métodos físicos, com o uso por exemplo do laser e da radiofrequência.

História

A primeira tentativa de escleroterapia data de 1682 com Zollikofer na Suiça que introduziu um ácido numa veia para provocar trombose. Quase 200 anos se passaram até Debout e Cassaignaic descreverem o tratamento das veias varicosas com injeção de perchlorato de ferro em 1853. Porém, os importantes efeitos colaterais e o aparecimento da técnica do Stripping dois anos depois, a escleroterapia caiu em desuso. Foram retomados os estudos já no séc. XX, depois do aparecimento do ácido carbólico e do perclorato de mercúrio. Porém, mais uma vez, os efeitos colaterais puseram obstáculo à expansão da técnica. Em França o Prof. Sicard e sua equipa, usaram o carbonato de sódio e depois o salicilato de sódio. Também a quinina foi utilizada.

Na década 1945-1955 começou a utilizar-se o tetradecil sulfato de sódio o qual foi muito utilizado por George Fegan nos anos 60.

Com o advento da ultrassonografia venosa e posteriormente o ecodoppler venoso, foi possível a escleroterapia assistida por imagem nos fins da década de 80. Porém graves complicações têm sido descritas sempre que se pretende substituir a cirurgia das safenas pela escleroterapia mas nos últimos anos a técnica tem sido referendada por várias sociedades médicas e em congressos como uma técnica segura e eficaz em mãos de médicos experientes.

Telangiectasias (varicoses ou derrames) e Varizes Reticulares

Drenagem venosa superficial

A injectar

As telangiectasias (diâmetro inferior a 2 mm), e as varizes reticulares (diâmetro superior a 2 mm e menor que 4 mm) tem etiologia desconhecida mas com uma certa tendência familiar, ambas não constituem uma primeira fase da doença varicosa como as antigas classificações (CEAP 1994) ainda o afirmam. Na sua etiologia está, muito provavelmente, uma dificuldade de drenagem cutânea no tecido celular sub-cutâneo (ver imagem). Habitualmente não há comprometimento dos troncos safenianos e nunca evolui para tal. Entretanto, com novos equipamentos com tecnologia infra-vermelha que permitem avaliar mais corretamente abaixo da pele, descobriu-se que muitas destas veias estão conectadas a varizes abaixo da pele. Mais frequentes no sexo feminino, agravam-se com a gravidez, a tomada de anticoncepcionais e com a obrigatoriedade de estar longas horas de pé em algumas profissões. No sexo masculino estão sobretudo relacionadas com a tendência familiar e a posição de pé durante longos períodos de tempo.

Mecanismo de acção

Durante Injecção

O produto esclerosante provoca um processo inflamatório no endotélio vascular que ao cicatrizar origina a oclusão do vaso. É usado sobretudo no tratamento da varicose reticular mas pode também ser injectado em veias colaterais das safenas se a colateral a tratar estiver insuficiente mas com a válvula ostial da safena continente. Caso contrário, o débito venoso é grande e o produto será "lavado" (diluído) e não fará efeito. Os esclerosantes mais potentes, por exemplo a espuma de polidocanol ou de tetradecyl sulfato de sódio, podem ser usados para vasos maiores. Têm sido descritos, no entanto, acidentes trombo-embólicos graves o que torna esta técnica injustificada, dada a simplicidade do tratamento de tais casos com uma pequena cirurgia sob anestesia local, efectuada em ambulatório.Outros fármacos como a glicose 50% ou 75% constituem uma alternativa bastante segura para o paciente acometido desta patologia.

Dependendo do agente esclerosante, a administração de esclerosantes deverá ser feita por médico com treinamento e experiência com esta técnica. Já há muitos anos e em vários países existe formação específica para o médico que se dedica exclusivamente ao tratamento do sistema venoso, é a Flebologia (especialidade) e o médico denomina-se Flebologista. A técnica de escleroterapia tem muitos detalhes e para escolher a melhor técnica para cada tipo de telangiectasia (há vários tipos) há necessidade de se aplicar os tratamentos de forma segura a fim de evitar complicações eventualmente graves e até fatais. Por este motivo, na maior parte dos países, é o médico que faz este tipo de tratamento, entretanto, em alguns países, enfermeiros são supervisionados por médicos para realizar estes tratamentos. É mais difícil do que se julga e não há livro que ensine todos os pequenos detalhes desta técnica e por este motivo, experiência conta muito. Ao injectar o produto, o médico deve assegurar-se que tem a agulha dentro do capilar. O produto (incolor) empurra o sangue e o capilar deixa de ser visível (ver imagem). Isto dura menos de um minuto e o capilar reaparece com aspecto inflamatório o que é normal pois é mesmo isso que pretende. O facto de o capilar deixar de ser visível tem sido utilizado, infelizmente, em artigos publicitários para mostrar a eficácia do método.

O laser promove a esclerose da veia em questão por meio da energia luminosa que se transforma em energia térmica através do uso do laser transdérmico.

Produtos esclerosantes

Um dos primeiros esclerosante que foi usado no tratamento da varicose reticular foi a glicose hipertónica (30%). Foi rapidamente abandonado em virtude da hiperglicémia que provocava e das recidivas a curto prazo. Muitos produtos foram comercializados entre eles o bem conhecido Trombovar (tetradecyl sulfato de sódio), o Aetoxysclerol (hidroxypolyethoxydodecane), o Sclérémo (Alun Chromium +Glycerol). Este último é pouco potente para a escleroterapia de veias mas excelente para as pequenas varicosidades com a vantagem de não provocar hiperpigmentação (pode ser utilizado no verão) e muito raramente provocar necroses (salvo em casos de injecção extra-vascular de uma grande quantidade o que denota uma má técnica e total falta de conhecimentos).

Complicações

Necroses após escleroterapia

A maioria estão relacionadas com a inexperiência de quem administra o produto. O mais fácil de usar é o Alun Chromium +Glycerol que não provoca hiperpigmentação nem necroses, salvo grave erro técnico.

Em geral podem aparecer:

1. Alergias (qualquer pessoa pode fazer uma alergia a qualquer produto)
2. Hiperpigmentação no trajecto da vénula injectada
3. Aparecimento de uma "nuvem" de pequenos capilares tipo cuprose no caso de oclusão intempestiva da vénula de drenagem da telangiectasia e também devido a injecção sob pressão e em grade quantidade do produto esclerosante (mais frequentes na face interna dos joelhos)
4. Necroses, sempre secundárias a uma má técnica de quem faz o tratamento, são o reflexo da injecção do produto em para-venoso (ao lado do capilar ou vénula) e não intra-venoso.
5. Tromboflebite superficial ou profunda, por vezes com embolia pulmonar, quando são usados produtos mais potentes

Recidivas

A varicose reticular é uma situação crónica e como tal é normal haver recidivas no mesmo local que foi tratado ou o aparecimento de novas telangiectasias. Depois do doente tratado, ele deverá fazer um controlo de seis em seis meses ou de ano a ano conforme os casos.