Prevenção quaternária

Prevenção quaternária é o conjunto de ações que visam evitar danos associada às intervenções médicas e de outros profissionais da saúde como excesso de medicação ou cirurgias desnecessárias (iatrogenias).^[1] Assim, quando o tratamento for considerado pior que a doença, deve-se buscar uma alternativa a esse tratamento.^[2]

A prevenção quaternária deve prevalecer em qualquer outra opção preventiva, diagnóstico e terapêutica, segundo o princípio hipocrático:primun non nocere (em primeiro lugar, não prejudicar [o paciente]).^[3]

Conceito

Ideia principal: evitar o sobrediagnóstico e o sobretratamento dos pacientes.

Objectivo: diminuir a incidência da iatrogenia.

Aplicação: durante todo o episódio de prestação de cuidados (período pré-clínico e clínico).

A Prevenção Quaternária define-se como o conjunto de ações que se desenvolvem visando a «identificação de pacientes em risco de sobremedicalização, com o fim de os proteger de novas intervenções médicas inapropriadas e de lhes sugerir alternativas eticamente aceitáveis». Conceito cunhado pelo Clínico Geral/Médico de Família belga Marc Jamoulle^[4]^[5] e recolhido no Dicionário de Medicina General e Familiar da WONCA.^[6]

Praticar a prevenção quaternária significa dizer “não” a muitas propostas francamente inaceitáveis, e oferecer alternativas prudentes e científicas (a ética da negação, e a ética da partilha da ignorância). Fazer prevenção quaternária é trocar o medo explorado pela malícia em saúde pelo bem estar de saber que o importante é a qualidade de vida.^[7]

A prevenção quaternária não intenta eliminar, mas apenas temperar a medicalização da vida diária, pois uma parte dessa medicalização é estranha ao acto médico e possui profundas razões sociais, culturais e psicológicas. A prevenção quaternária trata apenas de evitar ou atenuar os aspectos médicos da medicalização da vida diária.

Fazer prevenção quaternária na consulta significa cumprir o objectivo científico da Medicina, que busca “a máxima qualidade com a mínima quantidade, de uma forma tão próxima do paciente quanto possível”.

"Mais vale prevenir que remediar (curar) – quando prevenir faz menos mal do que curar". Evitar as actividades curativas e preventivas desnecessárias é fazer prevenção quaternária. Dever-se-á introduzir a prevenção quaternária em todos os encontros médico-paciente, para evitar/limitar os danos causados pela própria actividade do sistema de saúde. Fazê-lo é reerguer o velho principio primum non nocere.^[8]

Outros níveis de prevenção

			ausência	presença
Formas de prevenção^[3]			Ponto de vista do médico
			Doença
Ponto de vista do paciente	Sintomas	ausência	Prevenção primária (sem sintomas sem doença)	Prevenção secundária (sem sintomas com doença)
Ponto de vista do paciente	Sintomas	presença	'Prevenção quaternária' (com sintomas sem doença)	Prevenção terciária (com sintomas com doença)

Primordial: Estreitamente associada às doenças crónico-degenerativas, visa evitar a emergência e o estabelecimento de estilos de vida que se sabem contribuir para um risco acrescido de doença
Primária: Evitar a doença em pessoas saudáveis
Secundária: Diagnosticar antes que apareçam sinais, sintomas e complicações
Terciária: Reabilitar, reduzir os prejuízos, evitar doenças secundárias
Quaternária: Evitar diagnósticos, exames e tratamentos desnecessários
Quinquenária: Evitar que o cuidador adoeça

Meio

1.- Medicina Baseada na Narrativa

O meio mais forte de alcançar isso é ouvir melhor nossos pacientes. Isto é o que foi chamado de Medicina Baseada na Narrativa, que significa adaptar o medicalmente possível ao individualmente necessário e desejado. O que precisamos é de uma relação forte e sustentável com nossos pacientes e sua confiança em nossa honestidade e conhecimento específico.^[9]

2.- Medicina Baseada em Evidências

O outro meio importante é o que chamamos de Medicina Baseada em Evidências. O conhecimento dos valores prováveis preditivos de exames de diagnóstico e as probabilidades do tamanho dos efeitos benéficos e nocivos da terapia e medidas preventivas nos dão a oportunidade de deixar de lado muitos procedimentos inúteis.

Tipos de intervenções

Os profissionais de saúde devem estar conscientes das consequências das suas decisões, e incluir intervencões de prevenção quaternária na sua prática diária com cada paciente.^[10]

Prevenir efeito cascata:

- Prevenir a cascata diagnóstica

- Prevenir a cascata terapêutica

Prevenir a promoção de doenças
Prevenir a medicalização

Actividades

Não confundir factor de risco com doença,^[11]^[12]
Evitar exames de rotina (“check –up”) ou exames complementares desnecessários,^[13]^[14]
Evitar o intervencionismo tecnológico na saúde.
Evitar o sobrediagnóstico da escoliose (denominado escuoliosis – “escolaliose” – em espanhol).
Evitar o tratamento farmacológico da hipercolesterolémia em prevenção primária.^[15]
Evitar o tratamento hormonal de substituição durante a menopausa.
Evitar o uso de antibióticos indiscriminadamente (muitas vezes desnecessário, com o consequente aumento não justificado das resistências bacterianas).
Evitar o diagnóstico genético desnecessário (por exemplo: a promoção do rastreio da hemocromatose, de duvidoso valor científico, mas com indubitável efeito na medicalização da sociedade).^[16]
Evitar o sobrediagnóstico e sobretratamento da perturbação de hiperactividade com défice da atenção (PHDA).^[17]
Elaborar protocolos diagnostico-terapêuticos validados que se mostrem eficazes na prevenção da lesão renal na minoría de pacientes con ectasia piélica “complicada”, e evitar os excessos de intervenção na maioria dos pacientes con ectasia piélica “simples”.^[18]